პიელონეფრიტი

By უროლოგია,

პიელონეფრიტი pyelonephritis

პიელონეფრიტი – თირკმელების არასპეციფიკური ინფექციური დაავადება; მიმდინარეობს თირკმლის პარენქიმის, უპირატესად ინტერსტიციული ქსოვილის, მენჯისა და ფიალების დაზიანებით. პიელონეფრიტი შეიძლება იყოს ცალმხრივი ან ორმხრივი, პირველადი და მეორადი, მწვავე (სეროზული და ჩირქოვანი), ქრონიკული ან რეციდივული. ეტიოლოგია, პათოგენეზი. ყველაზე უფრო ხშირად პიელონეფრიტის გამომწვევია ნაწლავის ჩხირი, ენტეროკოკი, პროტეა, სტაფილოკოკი, სტრეპტოკოკი. მკურნალობის პროცესში მიკროფლორა და მისი მგრძნობელობა ანტიბიოტიკების მიმართ იცვლება, რის გამოც საჭირო ხდება შარდის დათესვა ადეკვატური უროანტისეპტიკების განსასაზღვრავად.საჭიროა გვახსოვდეს პროტოპლასტებისა და L – ფორმის ბაქტერიების როლის შესახებ პიელონეფრიტის რეციდივის განვითარებაში. თუკი ინფექცია თირკმელში გამოწვეულია პროტოპლასტებით, მაშინ შარდის დათესვით ისინი ვერ ვლინდებიან. პიელონეფრიტის განვითარება მნიშვნელოვანწილად დამოკიდებულია მაკროორგანიზმის საერთო მდგომარეობაზე, მისი იმუნობიოლოგიური რეაქტიულობის დაქვეითებაზე. ინფექცია თირკმელში, მენჯში და მის ფიალებში აღწევს ჰემატოგენური ან ლიმფოგენური გზით, ქვედა საშარდე გზებიდან შარდსაწვეთის კედლით, მისი სანათურით – რეტროგრადული რეფლუქსის არსებობისას. პიელონეფრიტის განვითარებაში დიდი მნიშვნელობა აქვს შარდის შგუბებას, თირკმელებიდან ვენური და ლიმფური დინების დარღვევას. პიელონეფრიტს ხშირად წინ უძღვის ლატენტურად მიმდინარე ინტერსტიციული ნეფრიტი. თირკმლის მენჯში წნევის მომატებისას, დაავადების გამომწვევები პიელოვენური და პიელოლიმფური რეფლუქსის საშუალებით ხვდებიან სისხლის მიმოქცევის საერთო წრეში და სისხლის ნაკადით უკანვე ბრუნდებიან თირკმელში. ამ შემთხვევაშიც თირკმლის დაზიანება ხდება არსებითად ჰემატოგენური გზით. ამის გარდა, თირკმლის მენჯიდან ინფექცია შეიძლება მოხვდეს თირკმლის ქსოვილში დაზიანებული ფორნიკალური ზონიდან (ფორნიკალური რეფლუქსი) ან შარდგამომყოფი არხიდან (ტუბულარული რეფლუქსი). პიელონეფრიტის განვითარებისათვის წინასწარი ფაქტორების არსებობა, რომლებიც თავის მხრივ იყოფიან ზოგად და ადგილობრივ ფაქტორებად. ზოგადი ფაქტორებიდან უმნიშვნელოვანესია იმუნოლოგიური რეაქტიულობა. იგი შეიძლება იყოს დაქვეითებული დუნედ მიმდინარე ქრონიკული ანთებითი დაავადებების მქონე პაციენტებში, აგრეთვე შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულებში. ადგილობრივი ფატორებიდან – უროდინამიკისა და ლიმფური დინების (თირკმლისა და შარდსაწვეთის სხვადასხვა ანომალიები, წინამდებარე ჯირკვლის ადენომა და სხვა). პიელონეფრიტის განვითარებას განაპირობებს თირკმელებისა და საშარდე გზების სხვადასხვა ინსტრუმენტული გამოკვლევები: ცისტოსკოპია, ურეთეროგრაფია, ცისტოგრაფია, და განსაკუთრებით რეტროგრადული პიელოგრაფია. .მიღებულია  პიელონეფრიტის დაყოფა პირველადად და მეორად პიელონეფრიტად. კლინიკური მიმდინარეობის მიხედვით – მწვავე (სეროზული, ჩირქოვანი, ნეკროზული პაპილიტი), ქრონიკული და მორეციდივე. ჩირქოვანი შეიძლება მიმდინარეობდეს აპოსტემების, კარბუნკულის ან აბსცესის განვითარებით. მწვავე პიელონეფრიტი შეიძლება იყოს ინტერესტიციული, სეროზული ან ჩირქოვანი. აპოსტემატოზური ნეფრიტი და თირკმლის კარბუნკული წარმოადგენენ მწვავე ჩირქოვანი პიელონეფრიტის შესაძლო შემდგომ სტადიას. სიმპტომები, მიმდინარეობა. დაავადება იწყება მწვავედ, მაღალი ტემპერატურით (400 – მდე), შემცივნებით, ძლიერი ოფლიანობით, ტკივილით წელის არეში; დაზიანებული თირკმლის მხარეზე აღინიშნება მუცლის წინა კედლის დაჭიმულობა, მკვეთრი მტკივნეულობა ნეკნ – ხერხემლის კუთხეში, საერთო სისუსტე, წყურვილი, დიზურია ან პოლაკიურია. შემდეგში თან ერთვის თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება, რაც მიუთითებს სწრაფად მზარდ ინტოქსიკაციაზე. აღინიშნება ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი, ანეოზინოფილია, პიურია, ზომიერი პროტეინურიითა და ჰემატურიით. ზოგჯერ ავადმყოფის საერთო მდგომარეობის გაუარესებისას ლეიკოციტოზი იცვლება ლეიკოპენიით, რაც ცუდი პროგნოზული ნიშანია; პასტერნაცკის სიმპტომი დადებითია. ორმხრივი მწვავე პიელონეფრიტის დროს ხშირად ვლინდება თირკმელების უკმარისობის ნიშნები. მწვავე პიელონეფრიტი შესაძლოა გართულდეს პარანეფრიტით, თირკმლის დვრილების ნეკროზით. დიაგნოზი. დიაგნოსტიკაში მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ახლო წარსულში გადატანილი მწვავე ჩირქოვანი პროცესი ან ქრონიკული დაავადებები (ქვემწვავე სეპტიკური ენდოკარდიტი, გინეკოლოგიური დაავადებები და სხვ.). დამახასიათებელია ცხელებისა და დიზურიის შერწყმა, ტკივილი წელის არეში, ოლიგურია, პიურია, პროტეინურია, ჰემატურია, ბაქტერიურია შარდის მაღალი ხვედრითი წონისას. საჭიროა აღინიშნოს, რომ პათოლოგიური ელემენტები შარდში შესაძლებელია აღინიშნებოდეს ნებისმიერი მწვავე ჩირქოვანი დაავადების დროს და რომ პიურიას შესაძლოა ჰქონდეს თირკმელგარეთა წარმოშობა (წინამდებარე ჯირკვალი, ქვედა საშარდე გზები). მიმოხილვით რენტგენოგრამაზე ვლინდება ერთ – ერთი თირკმლის გადიდება მოცულობაში, ექსკრეტორული უროგრაფიის დროს – დაზიანებული თირკმლის მოძრაობის მკვეთრი შეზღუდვა სუნთქვისას, დაზიანების მხარეზე შარდგამომყოფი გზების ჩრდილის არარსებობა ან შედარებით გვიანი გაჩენა. აღინიშნება ფიალებისა და მენჯის გაჭყლეტა, ერთი ან რამდენიმე ფიალის ამპუტაცია მიუთითებს კარბუნკულის არსებობაზე. მკურნალობა. მწვავე პერიოდში ინიშნება დიეტა, დღეში სითხის მიხმარებამ უნდა შეადგინოს 2 – 2,5 ლ. შემდეგში დიეტას აფართოებენ, ზრდიან მასში ცილებისა და ცხიმების რაოდენობას. ადგილობრივი სისხლმიმოქცევის გასაუმჯობესებლად, ტკივილების შესამცირებლად ინიშნება სითბური პროცედურები. თუკი ტკივილი არ ცხრება, იყენებენ სპაზმოლიტიკებს. ტარდება ანტიბაქტერიული თერაპია; ავადმყოფთა უმრავლესობაში შარდში ცვლილებები ქრება, მაგრამ ანტიბაქტერიული თერაპია საჭიროა გაგრძელდეს. კონსერვატული თერაპიის არაეფექტურობისას ნაჩვენებია ოპერაციული ჩარევა. ქრონიკული პიელონეფრიტი შესაძლებელია შედეგი იყოს არანამკურნალევი მწვავე პიელონეფრიტისა, ან იყოს პირველად – ქრონიკული, ანუ შესაძლებელია მიმდინარეობდეს მწვავე მოვლენების გარეშე დაავადების დაწყებისთანავე. ავადმყოფთა უმრავლესობაში ქრონიკული პიელონეფრიტი ვითარდება ბავშვობის ასაკში, განსაკუთრებით გოგონებში. ავადმყოფთა 1/3 – ში ჩვეულებრივი გამოკვლევით ვერ ხერხდება გამოვლინდეს პიელონეფრიტის უეჭველი ნიშნები. ხშირად მხოლოდ აუხსნელი ცხელების პერიოდები მოწმობენ დაავადების გამწვავებაზე. უკანასკნელ წლებში სულ უფრო ხშირია ქრონიკული გლომერულონეფრიტისა და პიელონეფრიტის კომბინირებული დაავადება. სიმპტომები, მიმდინარეობა. ცალმხრივი ქრონიკული პიელონეფრიტი ხასიათდება ყრუ, მუდმივი ხასიათის ტკივილით დაზიანებული თირკმლის მხარეზე. დიზურიული მოვლენები ავადმყოფთა უმრავლესობაში არ აღინიშნება. გამწვავების პერიოდში მხოლოდ ავადმყოფთა 20% – ს აღენიშნებათ ტემპერატურის მომატება. შარდის ნალექში სჭარბობს ლეიკოციტები შარდის სხვა ფორმიან ელემენტებს. თუმცა პიელონეფრიტული თირკმლის შეჭმუხვნასთან ერთად შარდის სინდრომის გამოხატულება მცირდება. შარდის ხვედრითი წონა ნორმალურია. დიაგნოსტიკისათვის არსებითი მნიშვნელობა აქვს შარდში აქტიური ლეიკოციტების არსებობას. პიელონეფრიტის ლატენტური მიმდინარეობისას მიზანშეწონილია პიროგენალის ან პრედნიზოლონის ტესტის ჩატარება. პრედნიზოლონის ტესტი დადებითია თუკი პრედნიზოლონის შეყვანის შემდეგ 1 საათის განმავლობაში შარდთან გამოიყოფა 400 000 – ზე მეტი ლეიკოციტი, რომელთა უმრავლესობა აქტიურია. დაავადების ერთ – ერთი სიპტომია ბაქტერიურია. თუკი ბაქტერიების რიცხვი შარდის 1 მლ – ში აღემატება 100 000 – ს, მაშინ აუცილებელია განისაზღვროს მათი მგრნობელობა ანტიბიოტიკებისა და ქიმიოპრეპარატების მიმართ. არტერიული ჰიპერტენზია წარმოადგენს ხშირ სიმპტომს ქრონიკული პიელონეფრიტისა, განსაკუთრებით ორმხრივის. თირკმელების ფუნქციურ მდგომარეობას იკვლევენ ქრომოცისტოსკოპიით, ექსკრეტორული უროგრაფიით, კლირენს – მეთოდით, რადიონუკლიდური მეთოდებით. ქრონიკული პიელონეფრიტის დროს ადრე ირღვევა თირკმელების კონცენტრაციული უნარი, მაშინ, როდესაც აზოტის გამოყოფის ფუნქცია შენარჩუნებულია მრავალი წლის გამავლობაში. მილაკების ფუნქციის დარღვევის გამო განვითარებული აციდოზი, ასევე კალციუმისა და ფოსფატების თირკმლისმერი დაკარგვა ზოგჯერ იწვევს მეორად პარათირეოიდიზმს თირკმლისმიერი ოსტეოდისტროფიით. ინფუზური უროგრაფიით თავდაპირველად აღინიშნება თირკმელების კონცენტრაციული უნარის დაქვეითება, რენტგენოსაკონტრასტო ნივთიერების შენელებული გამოყოფა, ლოკალური სპაზმები და მენჯისა და ფიალების დეფორმაცია. შემდეგში სპასტიკური ფაზა იცვლება ატონიით, ფიალები და მენჯი ფართოვდება; ფიალების კიდეები იღებენ სოკოსებრ ფორმას. გაურკვეველ სიტუაციებში ატარებენ თირკმელების ბიოფსიას. თუმცა თირკმელების კეროვანი დაზიანებისას პიელონეფრიტის დროს ბიოფსიის უარყოფითი მონაცემები არ გამორიცხავს მიმდინარე პროცესს, რადგანაც შესაძლებელია დაუზიანებელი ქსოვილის მოხვედრა ბიოპტატში. თირკმელების უკმარისობის განვითარებასთან ერთად ვლინდება კანის სიმშრალე და სიფერმკრთალე, გულისრევა და ღებინება, ცხვირიდან სისხლდენა. ავადმყოფები ხდებიან, მატულობს ანემია. შარდიდან ქრება პათოლოგიური ელემენტები. პიელონეფრიტის გართულებებია: ნეფროლითიაზი, თირკმლის დვრილების ნეკროზი. დიაგნოზი ხშირ შემთხვევაში გართულებულია. დიფერენციალური დიაგნოზის გატარებისას მნიშვნელობა აქვს შარდის სინდრომის ხასიათს, ექსკრეტორული უროგრაფიის მონაცემებს, რადიონუკლიდურ რენოგრაფიას. ნეფროზული სინდრომი მოწმობს გლომერულონეფრიტის არსებობას. არტერიული ჰიპერტენზიის დროს დიფერენციალური დიაგნოზი ტარდება პიელონეფრიტთან, ჰიპერტონულ დაავადებასთან და ვაზორენალურ ჰიპერტენზიასთან. დამახასიათებელი ანამნეზი, შარდის სინდრომი, რენტგენოლოგიური და რადიონუკლიდური გამოკვლევების მონაცემები უმრავლეს შემთხვევაში საშუალებას იძლევა დადგინდეს დიაგნოზი. ვაზორენალური ჰიპერტენზიის საკითხი წყდება ვენური უროგრაფიით, რადიონუკლიდური რენოგრაფიითა და აორტოარტერიოგრაფიით. ქრონიკული პიელონეფრიტის მკურნალობა საჭიროა ჩატარდეს ხანგრძლივად (წლების განმავლობაში); დაავადების გამწვავებისას გამოიყენება ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები. ანტიბიოტიკების დანიშვნას წინ უნდა უძღოდეს მგრძნობელობის დადგენა. ავადმყოფთა უმრავლესობისათვის საკმარისია ყოველთვიური 10 დღიანი მკურნალობის კურსები. ზოგჯერ საჭირო ხდება ხანგრძლივი უწყვეტი ანტიბიოტიკოთერაპია პრეპარატების ცვლით ყოველ 5 – 7 დღეში ერთხელ. თირკმლის უკმარისობის განვითარების დროს ანტიბაქტერიული თერაპიის ეფექტურობა ქვეითდება. სისხლის შრატში ნარჩენი აზოტის არსებობისას 0,7 გ/ლ – ზე მეტად შარდში ანტიბაქტერიული პრეპარატების თერაპიულად მოქმედი კონცენტრაციის მიღწევა პრაქტიკულად ვერ ხერხდება. აპოსტემატოზური პიელონეფრიტი აპოსტემატოზური პიელონეფრიტი თირკმელში მიმდინარე ჩირქოვან–ანთებითი პროცესია, რომელიც ხასიათდება უპირატესად თირკმლის ქერქში მრავლობითი ჩირქგროვების (აპოსტემების) განვითარებით. ეტიოლოგია და პათოგენეზი. აპოსტემატოზური პიელონეფრიტი ვითარდება როგორც მეორადი პიელონეფრიტის გართულება ან სტადია ან ვლინდება შარდის დინების დარღვევებისას ჩირქოვანი ინფექცით მეტასტაზური დაზიანების დროს. მიკროორგანიზმები ილექებიან თირკმლის გორგლების სისხლძარღვთა მარყუჟებში და საბოლოო  სისხლძარღვებში. განვითარებული ბაქტერიული თრომბები წარმოადგენენ შემდგომში მილიარული ჩირქგროვების წყაროს. ისინი ლაგდებიან თირკმლის ზედაპირულ ქერქში, მათ შორის უშუალოდ კაფსულის ზემოთ, სადაც ჩანს ერთეულად ან ჯგუფებად განლაგებული 1–3 მმ ზომის მოყვითალო ფერის მრავლობითი ჩირქგროვები. სიმპტომატიკა და კლინიკური მიმდინარეობა. დამახასიათებელია სხეულის მაღალი ტემპერატურა 39–40 გრადუსამდე, რომელსაც თან ახლავს შემცივნება, კანკალი და დიდი რაოდენობით ოფლის დენა, მკვეთრად გამოხატული და სწრაფად განვითარებადი ინტოქსიკაციის სიმპტომები. შემცივნება როგორც წესი გრძელდება 10–15 წუთიდან 1 საათამდე, წარმოიქმნება დღეში რამოდენიმეჯერ თირკმლის კოლიკის შეტევისან წელის მიდამოში ტკივილის გაძლიერების შემდეგ, ამის შემდეგ აღინიშნება სხეულის ტემპერატურის კლება ნორმალურ და სუბფებრილურ ციფრებამდე, უხვი ოფლის დენა და წელის მიდამოში ტკივილის შემცირება შარდის რაოდენიობის შემცირებით. მკურნალობა. სასწრაფო ოპერაციული ჩარევა. თირკმლის კარბუნკული თირკმლის კარბუნკული – ჩირქოვან– ანთებითი დაზიანებაა თირკმლის ქერქში შემოსაზღვრული ინფილტრატის წარმოქმნით. ეტიოლოგია და პათოგენეზი. თირკმლის კარბუნკულის გამომწვევებია – ოქროსფერი სტაფილოკოკი, ნაწლავის ჩხირი და პროტეუსი. შეიძლება აღმოცენდეს როგორც პირველადი დაავადება, შორეული კერიდან მასიური ბაქტერიული ინვაზიის შედეგად ან იყოს მწვავე პიელონეფრიტის გართულება, როგორც დიდი სისხლძარღვის ჰემატოგენური სეპტიური  თრომბოზის,  ისე მის სანათურზე ანთებითი ინფილტრატით ზეწოლის შედეგად. სიმპტომატიკა და კლინიკური მიმდინარეობა მცირედ განსხვავდება აპოსტემატოზური პიელონეფრიტისაგან. მკურნალობა გულისხმობს გადაუდებელ ოპერაციულ ჩარევას: ლუბოტომიას, თირკმლის დეკაფსულარიზაციას, კარბუნკულის ჯვარედინ გაკვეთას ან კარბუნკულის ამოკვეთას და პარანეფრის დრენირებას. თირკმლის აბსცესი

თირკმლის აბსცესი შეიძლება განვითარდეს, როგორც მწვავე პიელონეფრიტის გართულება ფართო ანთებითი ინფილტრატის ადგილზე ქსოვილის ჩირქოვანი გალხობის შედეგად, ან თირკმლის კარბუნკულის აბსცედირების შედეგად. სოლიტარული აბსცესები ჩვეულებრივ ჩნდება ერთ მხარეს, მეტასტაზური კი ხშირად მრავლობითია და ორმხრივი. ზოგადი სიმპტომები არ განსხვავდება მძიმე სეპტიკური დაავადების სიმპტომებისაგან. მკურნალობა. თირკმლის აბსცესის დროს ავადმყოფის მკურნალობა გულისხმობს თირკმლის დეკაფსულარიზაციას, აბსცესის გახსნასა და დრენირებას დ აპარანეფრიას. ერთი თირკმლის ფართო ჩირქოვან – დესტრუქციული დაზიანების დროს და ამავდროულად მეორე თირკმლის დამაკმაყოფილებელი ფუნქციისას ახორციელებენ ნეფრექტომიას. თირკმლის დვრილების ნეკროზი თირკმლის მილაკების ნეკროზის პათოგენეზში ძირითად როლს თამაშობს მალპიგის პირამიდების იშემია, რომელიც ვითარდება მიკროორგანიზმებით სისხლძარღვების ემბოლიის შედეგად. ნეკროზული პაპილიტი ვითარდება როგორც წესი ქრონიკული პიელონეფრიტის ერთ–ერთი გამწვავების დროს. მას თან ახლავს ტოტალური მაკროჰემატურია და თირკმლის კოლიკა. ნეკროზული პაპილიტის განვითარებას განაპირობებს შაქრიანი დიაბეტი, სისხლძარღვთა გახანგრძლივებული სპაზმი, ათეროსკლეროზი, შოკი, ანალგეტიკების არასწორი მოხმარება. მკურნალობა ტარდება მწვავე პიელონეფრიტის მკურნალობის მსგავსად. თირკმლის ტვინოვანი ნივთიერების ტოტალური ნეკროზისდროს ნაჩვენებია – ნეფრექტომია.

შარდის გამომყოფი სისტემის დაავადებები

ლიტერატურა, წყაროები, გაფრთხილება

  • გაფრთხილება
  • დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ. “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. თბილისი, 2005. “ტექინფორმის” დეპონენტი N: 1247. თეიმურაზ ჩიგოგიძის რედაქციით.
  • დათეშიძე ლალი, შენგელია არჩილ, შენგელია ვასილ; “ქართული სამედიცინო ენციკლოპედია”. მეორე დეპო-გამოცემა. ჟურნალი “ექსპერიმენტული და კლინიკური მედიცინა”. N: 28. 2006. დეპონენტი პროფესორ თეიმურაზ ჩიგოგიძის საერთო რედაქციით.

.